摘要：

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是第四位中年人常见的典型非手术治疗的视网膜病变。虽然其确切的病理生理学仍不十分清楚，但随着影像学技术的进步，对于CSC的发病机理及诊断的认识也逐步完善，从而促进了多种治疗方式的不断更新。印度的George Joseph Manayath教授及其团队于2018年11月在Oman J Ophthalmol杂志上发表一篇综述，通过检索Scopus、PubMed和Web of Science查阅了截至2017年12月发表的关于CSC治疗的相关研究，系统分析了目前CSC的多模式治疗方法。由于CSC病程的自限性，对于大多数患者，建议其在3个月的时间进行观察随访，观察期间排除发病的危险因素，目前已知的危险因素包括糖皮质激素的使用、A型人格、焦虑、阻塞性睡眠呼吸暂停及吸烟等。每次随访中需重复进行相干光断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查，评估视网膜下液变化，若与基线相比有所下降则说明渗漏已自行停止，可继续观察。然而，对于随访过程中患眼视力持续下降的患者，以及由于职业要求或其他原因需要快速恢复者，则应该选择早期积极干预。传统的激光治疗通常应用于眼底荧光血管造影（fundus fluorescent angiography，FFA）发现的局灶性渗漏区域。虽然病灶区域激光光凝可以加速CSC眼中视网膜下液的吸收，但关于其最终视力、色觉及复发率在不同研究中的结论存在差异。目前认为应设置强度低、持续时间长、光斑大小适中（100~200 μm）的激光参数，在距离黄斑中心凹至少375 μm以外的渗漏点进行激光治疗。近年来微脉冲二极管激光治疗CSC的使用也有所增加。微脉冲激光治疗是指一系列重复的超短波（810 nm）激光脉冲，广泛靶向视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）细胞，由于其传递的能量相对较小，对病灶附近组织的热损伤也较小，越来越多地被应用于慢性CSC合并弥漫性RPE病变以及黄斑中心凹旁渗漏点的治疗。光动力治疗（photodynamics therapy，PDT）的治疗指征通常包括伴有中心凹下或中心凹旁的、局灶性或弥漫性RPE渗漏的顽固性CSC。由于标准剂量的PDT治疗可能会出现RPE进行性萎缩、中心凹损伤、RPE撕裂等并发症，近年来人们开始使用低剂量PDT（半剂量PDT）和低通量PDT（低频PDT）来降低并发症风险，同时保持有效的治疗效果。在比较低剂量PDT和低通量PDT时发现，两者安全性等同，但前者较后者作用速度更快，维持的有效时间更长。经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）是慢性CSC的一种成本更低的有效治疗方式。近年来对TTT治疗时出现中心凹烧伤等并发症关注较多，促进了安全性更高的分级阈下TTT的发展，即初始功率为阈值功率的40%，治疗后6周若观察到反应不充分，则再将治疗功率增加20%。目前越来越多的学者开始关注CSC的全身药物治疗，有些学者认为药物治疗的目标是整个视网膜而不是特定区域，故全身用药对双侧和/或慢性CSC患者更有益。目前已有研究的药物包括：抗甾体类药物（酮康唑、米非司酮、利福平、非那雄胺、螺内酯、依普利酮等）以及碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺等）。虽然多项研究证实以上药物对于CSC确有疗效，但仍需大样本长期对照试验来验证药物的安全性和有效性。除上述治疗方式外，最近一些研究发现，慢性CSC的抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗组与观察组在黄斑中心凹下脉络膜厚度减少方面有显著差异，但最终视力及复发率上无明显差异。因此目前抗VEGF治疗在CSC患者中的确切作用尚存疑问。除此之外，研究表明，CSC患者血清中抗幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）抗体的阳性率较高，这可能是脉络膜血管宿主蛋白和RPE与HP抗原分子模拟所致。与对照组相比，抗HP治疗组的最终视觉效果稍好，复发率更低。虽然CSC的自然病程可表明其自限性，但在临床工作中当患者表现为顽固性、复发性或双侧CSC等出现严重视力下降时，仍需积极早期干预。虽然传统激光治疗和PDT是目前治疗CSC的常用方案，但并不适用于所有患者，且干预的最佳时机尚未明确。仍需通过更多的长期随机对照试验来不断验证已经确立的治疗模式以及药物的确切效果，从而逐步完善CSC的治疗模式，最终实现CSC治疗方案的最佳选择。（DOI: 10.3760/ cma.j.issn.1673\|5803.2019.01.015 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 100005 刘小钰 彭晓燕）