摘要：

青光眼患者实施白内障手术的优缺点—第30届日本白内障屈光手术学会（JSCRS）会议简报2015年6月19日~21日在东京国际会议中心召开了第30届日本白内障屈光手术学会会议。对于青光眼患者施行白内障手术的优点是通过去除混浊的晶状体而改善视功能、降低眼压；但同时也可能出现术中并发症及眼压升高或者未达到患者希望的效果等的缺点。术者需要根据这2点和患者的具体情况决定适合的手术类型。以下是此次会议上一些医师根据个人的经验提出的对于青光眼患者施行白内障手术的讨论。房角解剖条件、单纯施行白内障手术还是青白联合手术治疗的优缺点是多样的。本讨论参加者有开角型青光眼合并白内障联合手术治疗的赞同者狩野廉（福岛眼科医院副院长）、反对者森和彦（京都府立医科大学眼科讲师）；窄房角和闭角型青光眼合并白内障联合手术治疗赞同者酒井宽（琉球大学眼科讲师）、反对者富所敦男（东中野富所眼科诊所院长）。狩野廉：高龄的白内障患者合并青光眼的发病率较高。开角型青光眼合并白内障者手术治疗时的几项选择是：（1）先行白内障手术，如眼压控制不良，则追加青光眼手术。（2）先行青光眼手术，眼压下降后实施白内障手术。（3）白内障手术与青光眼手术同时进行。对开角型青光眼患眼实施白内障手术的优点：手术时间短、手术侵袭性小；通过视功能改善可迅速提高生活质量；可使眼压略有下降、滴眼剂的使用次数有望減少；可改善视野的敏感度、对青光眼病情的进展可以更正确地进行判断。相反的，青光眼手术引起的散光、像差的增加，可能使患者的生活质量有所下降。通常滤过性手术后20%的患者视力下降。白内障手术与青光眼手术同时进行似乎可一举两得，但在白内障手术同时实施滤过性手术的话，可能术后炎症易引起滤过泡缩小，这样不利于目标眼压设定较低的病例。总之，对目标眼压控制良好的开角型青光眼病例，为了改善视功能，很多病例适合单独实施白内障手术。采用透明角膜切口及侧切口实施白内障手术，不会影响将来的滤过性手术。森和彦：青光眼患眼特別是小梁切除术后的结膜瘢痕对决定手术结果很重要，过去的大切口术式的白内障手术对小梁切除术效果影响较大，近年小切口的白内障手术没有太大问题。但闭角型青光眼患者因前房较浅施行白内障手术术中操作存在一定难度。酒井宽：对于原发性闭角型青光眼，减轻房角闭塞的第一选择是手术。激光虹膜切开术对缓解瞳孔阻滞有效，实际这样的患者并不多。晶状体再建术（超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术）对解除瞳孔阻滞，开放房角具有很好的效果，对长期的眼压控制也比激光虹膜切开术好。在屈光方面，由于远视眼患者较多，晶状体再建术也有改善视力的优点。但原发性闭角型青光眼晶状体再建术也有具体的问题，如浅前房引起手术操作困难、角膜内皮数减少、晶状体悬韧带脆弱等。后者系手术前就存在的解剖特征，是造成闭角型青光眼的原因之一。术前进行UBM检查有助于部分患者的诊断。晶状体悬韧带脆弱者实施激光虹膜切开术后，结果可能造成晶状体再建术术中操作更困难。总之，对于原发性闭角型青光眼晶状体再建术是开放房角的最佳选择。富所敦男：对原发性房角关闭（PAC）、原发性闭角型青光眼（PACG）的治疗对策是以预防急性发作和视神经损害进展以及长期的眼压控制为目标。与以药物治疗为主的原发性开角型青光眼的治疗原则不同，PAC或PACG是以激光虹膜切开术和白内障手术等的手术治疗为主。在考虑白内障手术效果时，是获得明确的前房深度增加和开放房角，并且在必要时追加房角粘连分离术等。在解除房角闭塞与窄房角方面，它比激光虹膜切开术效果明确且有长期持久性。但白内障手术治疗的缺点是手术风险较高、患者术后滴眼等负担重，且PAC/PACG以外的小眼球、假性剥脱综合征合并晶状体悬韧带脆弱化引起浅前房的病例等比一般的白内障手术风险更高。对此，对PAC/PACG患者的房角关闭状况、眼压、视神经损害程度、晶状体混浊程度和患者年龄等因素需要综合考虑。此外，藤田眼科诊所院长藤田善史对安全实施小瞳孔白内障手术的注意点进行简要讨论。小瞳孔白内障手术时，因瞳孔不能散大，可能会发生在施行超声乳化、-A时晶状体后囊膜破裂、超乳头损伤虹膜、虹膜离断或虹膜误吸引等情况。为了防止并发症，安全进行超声乳化白内障手术，把瞳孔扩大到足够大是很重要的。如果晶状体核比较软、小瞳孔眼也可以实施超声乳化。扩大瞳孔的方法有多种，最简单的方法是虹膜拉钩伸展法。合并有葡萄膜炎、虹膜晶状体前嚢膜粘连的患者用黏弹剂把虹膜与晶状体前嚢膜分离后，再实施虹膜伸展法。长期的葡萄膜炎、青光眼引起虹膜损害的患者，因虹膜缺乏弹性，实行超声乳化时应注意不要误吸引到虹膜组织。剥脱综合征的患者常伴有晶状体悬韧带脆弱、断裂，术中要非常注意。用虹膜伸展法、虹膜切开法等扩大瞳孔实施连续环形撕囊时，晶状体悬韧带脆弱、断裂的患眼，可以考虑尽可能的作比较大的连续环形撕囊，並植入囊膜张力环。如虹膜组织松驰、术中虹膜松弛综合征（IFIS）等，可在术前准备张力环。为避免术中缩瞳，可用4倍稀释的25%的苯肾上腺素注入前房，比较有效。（日本东京大学医学部附属医院眼科田中纯美，Email：jummi@chic.ocn.ne.jp）