摘要：

Cogan-Reese综合征又名虹膜色素痣综合征，以虹膜前表面多发性色素小结节为其临床特征，常伴有虹膜周边前粘连、前房角出现类似后弹力层的异常增殖膜[1]。由于虹膜表面小结节在组织学上具有痣的特征，故多年来一直称其为虹膜色素痣综合征。多数学者认为角膜内皮细胞异常所致的后弹力膜异常增生是本病的重要原因，严重患者房角异常关闭，可产生继发性青光眼。既往我们使用裂隙灯显微镜观察虹膜病变对其进行临床诊断，但肉眼可见的虹膜结节出现之前，往往易误诊为原发性虹膜萎缩；而随着虹膜结节数量的增加，虹膜变为棕黑色之后，又容易误诊为恶性黑色素瘤进行手术治疗[2]。近年来，本课题组利用眼前节影像设备（角膜活体共聚焦显微镜联合眼前节OCT）对该类疾病进行早期诊断，大大提高诊断准确率，现将2019年北京同仁医院诊治的一例Cogan-Reese综合征报道如下。
患者女性，65岁。主因左眼胀、视物模糊3年就诊，既往干燥综合征病史5年。曾在外院诊断为左眼青光眼，给予美开朗滴眼液一天两次治疗，眼压波动于18~26 mmHg，此次因眼压失控就诊要求手术治疗。眼部检查：视力：右眼0.6，左眼0.3；眼压：右眼18.2 mmHg，左眼21.5 mmHg。右眼角膜透明，角膜后少量色素性KP，前房中深，瞳孔圆，晶状体轻度混浊。左眼结膜混合充血，角膜上皮完整，基质轻水肿，角膜后银箔样反光，后照法角膜内皮细胞排列疏松，鼻下方周边角膜混浊，新生血管生长；虹膜萎缩、以下方及颞侧为著，顺时针2点至8点方位的虹膜周边前粘连，瞳孔纵椭圆形，下方虹膜表面可见大量褐色结节，隆起于虹膜表面；晶状体轻度混浊（图1A、B）。眼底检查：双眼视盘边界较清，无明显神经纤维层缺损，右眼黄斑区色素紊乱，左眼未见明显异常。前房角镜检查：左眼颞侧及下方前房角关闭，上方及鼻侧房角狭窄（窄III）。角膜活体共聚焦显微镜检查，发现左眼角膜基底膜下神经密度减低，基质细胞轻度活化，病变区后弹力层异常增厚，对应区域内皮细胞上皮化（核高反光，细胞边界低反光），内皮细胞大小、形态异常，密度（2118±52）个/mm2（图1C、D、E）；眼部超声生物显微镜（UBM）检查可见：左眼前房浅，2点-6点-7点方位虹膜与角膜内皮粘连、房角关闭，余方位虹膜根部稍膨隆，房角狭窄，晶状体悬韧带显示欠清，未见睫状体脱离（图2A）；前节OCT 检查可见：左眼颞侧及下方周边虹膜与角膜内皮面粘连，下方虹膜表面散在结节状突起，“城垛样”外观（图2B、C、D）。风湿免疫相关检查：血沉33 mm/h，抗核抗体（+），抗SS-A抗体及SS-B抗体弱阳性，抗着丝点B抗体强阳性，抗线粒体抗体M2亚型弱阳性。综合患者临床表现及实验室检查，诊断为左眼Cogan-Reese综合征，左眼继发性青光眼，干燥综合征。给予患者减少房水生成的药物治疗，包括左眼布林佐胺滴眼液，每日三次，酒石酸溴莫尼定滴眼液每日两次，眼压维持在12~16 mmHg，同时由于患者眼底视盘神经纤维层无明显受损，角膜水肿不明显，角膜内皮细胞密度属正常范围，因此嘱患者随诊并按时监测眼压，必要时行手术治疗。
 讨论 Cogan-Reese综合征是虹膜角膜内皮综合征（iridocorneal endothelial syndrome, ICE）的一种常见类型，以虹膜表面色素小结节及痣结构为其主要特征[3]。在临床上，ICE综合征包括Chandler综合征、进行性虹膜萎缩和Cogan-Reese综合征三种类型，是一组累及虹膜、角膜以及前房角的致盲性眼病，其特点为发病隐匿，临床表现多样，预后差[4]。尽管上述三种类型均表现为不同程度的虹膜萎缩、瞳孔移位，以及虹膜表面的后弹力层样膜，但相较于其他两种亚型，Cogan-Reese综合征以虹膜的特征性改变更为明显：初期虹膜前表面散在浅黄色小结节，以后逐渐转为深棕色，围绕着结节的虹膜基质较平坦，但失去了虹膜的正常结构，因此常合并瞳孔改变[5-6]；有些ICE综合征患者在病变多年后虹膜表面才出现结节。Cogan-Reese综合征虹膜病变，有两种类型，一种是由高密度色素实质组织形成的岛状隆起，另一种表现为虹膜表面绒毛样色素膜增生，裂隙灯下虹膜隐窝消失，异常增生的膜样物很容易波及房角，产生继发性青光眼[7]。
ICE综合征多单眼发病，年轻（20~50岁）患者居多，女性多于男性。本例患者女性，出现单侧角膜内皮异常、虹膜特征性改变、青光眼以及角膜轻度水肿，应高度怀疑ICE综合征。既往患者诊断为原发闭角型青光眼，忽视了患者的角膜及虹膜病变，患者眼压升高是由于房水引流通道被膜状组织阻塞或虹膜周边前粘连所致，属于继发性青光眼。如果患者眼压可用一种或两种局部药物所控制，且无视乳头及视野改变，可继续用药物保守治疗，因为手术操作可增加角膜内皮失代偿的可能；如果患者角膜水肿明显，可行角膜内皮移植手术，联合降眼压药物维持眼压[8]；也可以进行角膜内皮移植联合青光眼滤过手术[9]。
ICE综合征需与Fuchs角膜内皮营养不良、后部多形性角膜内皮营养不良、虹膜黑色素瘤等角膜内皮及虹膜病变相鉴别。随着眼前节影像技术的发展，本类疾病可以通过角膜活体共聚焦显微镜、前节OCT、UBM等检查进行鉴别诊断。角膜活体共聚焦显微镜下可见Cogan-Reese综合征患者角膜内皮细胞的形态异常，内皮细胞上皮化，少数内皮细胞胞体拉长呈“风筝样”，异常内皮细胞中细胞核呈高反光，细胞质呈中低反光[10]。前节OCT检查对虹膜表面的增殖膜及后期形成的色素痣具有特异的诊断价值，对病变进展的随诊也有重要意义，同时前节OCT对于虹膜周边前粘连或房角形态具有较好的监测价值[11]。UBM检查对虹膜萎缩的分级、房角形态结构的观察都有无可替代的价值，是ICE综合征继发青光眼的重要随诊工具[12]。
综上，Cogan-Reese综合征是继发性青光眼的一种少见类型，由于发病隐匿，临床表现多样，常被临床医生所忽视，裂隙灯显微镜对角膜内皮及虹膜表面的认真检查，结合眼前节影像数据分析，早期诊断并不困难。另外，本例患者同时合并有干燥综合征，干燥综合征与ICE综合征有无相关关系，检索相关文献并没有发现直接证据，需要收集大量该类病例进一步观察。