摘要：

患者女性，53岁。因右眼上方视物遮挡1.5个月，于2019年6月3日就诊于北京同仁医院。2个月前患者诊断肺癌，病理结果示腺癌（非小细胞肺癌），目前行全身化疗（培美曲塞+卡铂）。眼部检查：最佳矫正视力：右眼：眼前指数，左眼：1.0；眼压：右眼：10 mmHg，左眼：11 mmHg。右眼相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）阳性，双眼眼前节未见明显异常。检眼镜下可见右眼中心凹反光消失，黄斑区少量渗出，颞侧赤道后视网膜下不规则的黄白色隆起病灶，周围可见色素沉着，下方周边视网膜脱离（图1A），左眼未见明显异常。频域相干光断层扫描（SD-OCT）：右眼黄斑区及病灶视网膜外界膜不连续，椭圆体区、嵌合体区消失，外核层下可见大量颗粒状高反射，视网膜神经上皮脱离（图2A）；病灶表面脉络膜呈波浪状隆起，下方遮蔽（图2B、C）。应用扫频源OCT（SS-OCT）扫描病灶，除上述特征外还观察到：脉络膜毛细血管区消失，病变呈中度反射略低于正常脉络膜反射，其间可见类团块状或不规则高反射信号（图1C）。B超可见右眼眼球后壁扁平的实性占位病变，病变最大横径7.1 mm，厚度2.1 mm，内部呈中低回声，未见挖空征及脉络膜凹。荧光素眼底血管造影（FFA）示：病灶早期低荧光，很快出现点状高荧光，荧光渗漏，晚期荧光积存。吲哚菁绿血管造影（ICGA）示：早期病灶呈低背景荧光，可以透见下方脉络膜大血管（图3），随后出现点片状中等荧光，晚期病灶周围荧光增强，荧光积存。眼眶MRI：右眼眼球后壁可见短T1，短T2信号影，边缘清晰，眼球壁完整，眼眶壁完整，视神经眶内段、管内段及眼内段信号未见明显异常。拟诊右眼脉络膜转移癌，右眼渗出性视网膜脱离。建议患者继续全身化疗，眼部病变观察。1个月后患者门诊复查，诉右眼视力较前好转。查体：右眼最佳矫正视力0.3，检眼镜下可见右眼颞侧病灶扁平，周围色素沉着，视网膜平伏（图1B）。SS-OCT扫描病灶：可见脉络膜隆起高度较前明显减低，病灶内类团块状高反射消失，仅见少量点状高反射（图1D）。SD-OCT示：视网膜下液明显减少，外核层下方粗颗粒样高反射明显减少。未见黄斑区神经上皮脱离（图2D）。B超提示病变厚度1.0 mm，较前减低，病变横径无明显改变。随访至2019年9月2日，患者右眼最佳矫正视力0.4。右眼病灶较前未见明显变化；左眼未见明显异常。OCT扫描黄斑及病灶区视网膜下液完全吸收，余未见明显变化。
 讨论 脉络膜转移癌（choroidal metastasis，CM）是成年人眼内最常见的恶性肿瘤。随着癌症患者生存时间延长，CM发病率增加。CM原发肿瘤最常见的是乳腺癌[1-2]，其次是肺癌[2-3]。55%~70%患者主诉视物模糊[4]，少部分患者诉眼球疼痛[3-4]。该患者右眼RAPD阳性，FFA及MRI均未见视盘及视神经明显异常，不考虑CM侵犯可能，与右眼黄斑区局限性神经上皮脱离及下方周边视网膜脱离导致视网膜感光传入系统异常相关。
CM患者OCT具有典型特征[5-6]：脉络膜及视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium， RPE）波浪状隆起，视网膜下液，椭圆体区及嵌合体区不连续甚至消失，外核层下颗粒状高反射。既往因为SD-OCT对脉络膜结构显示欠佳，国内文献仅对CM视网膜OCT特征进行归纳总结，缺乏脉络膜相关描述。SS-OCT较SD-OCT相比，扫描光源波长更长，能够穿过RPE层进行更深层次的扫描，更能清晰地显示脉络膜结构。同时SS-OCT扫描速度快，成像质量高[7]。ICGA早期病灶呈低荧光，既往考虑与肿瘤遮蔽下方脉络膜相关，但是无法解释透见的脉络膜大血管。应用SS-OCT观察到脉络膜毛细血管层消失，能够解释ICGA 早期表现。推测癌细胞可能侵袭并破坏脉络膜毛细血管，使脉络膜萎缩，此猜想能够被组织病理学证实[8]。SS-OCT观察到病灶内部类团块状或不规则高反射，在全身化疗后该结构消失，仅见内部点状高反射。推测病灶内部类团块状高反射是转移癌的腺体结构。有文献表明，不同的肿瘤，病理类型不同，OCT特征不同[9]。但是原发于肺腺癌的脉络膜转移癌SS-OCT特征尚需更多病例来证实。
B超的分辨率约为50~200 000 μm[10]，对于监测大肿瘤的厚度及直径变化有重要意义。然而，分辨小肿瘤瘤体与正常脉络膜结构可能具有挑战性，在这种情况下，OCT检查尤其重要，因为OCT分辨率约为5 μm。本例患者脉络膜病灶大小约7.1 mm×2.1 mm，B超能够很好监测病灶变化。但是B超对于病灶内部细节分辨不够。考虑本例患者病灶厚度薄且位置靠近视网膜，更适合用OCT观察病灶内部结构。
经过3个月随访本例患者确诊右眼脉络膜转移癌，通过眼底像、OCT及B超评估病灶变化，尤其是SS-OCT，在分辨脉络膜结构层次具有显著优势。目前，这是国内首例应用SS-OCT观察的脉络膜转移癌，引发笔者对脉络膜转移癌发病机制的思考，但是该猜想及脉络膜转移癌退行后特征仍需更多病例证实