摘要： 患者男性，20岁，大学学生。于2013年9月因熬夜后晨起出现右眼红、畏光、视力下降。在外院诊断为“右眼虹膜睫状体炎，右眼继发性青光眼”，予全身、局部糖皮质激素及对症治疗，病情反复并逐渐加重，发病2个月后右眼视力完全丧失，起病后无咳嗽咳痰、低热、盗汗等不适。于2013年12月13日来院就诊。查体：视力：右眼无光感，左眼0.12（-3.50 DS=1.0）。右眼睑肿胀，角膜呈黄白色，角膜周围360度巩膜融解，葡萄膜组织隆起突出并脱出于睑裂外，表面大量脓性分泌物及坏死组织，眼内结构窥不见（图1）。眼眶MRI（2013-11-18外院）示：眼球前房呈稍短T2信号改变，眼球内晶状体未见明确显示。眼B超示：右眼玻璃体可见大量密集型的点状、絮状弱回声（图2）。初步诊断：右眼坏死性巩膜炎，全眼球炎，右眼巩膜葡萄肿破裂。入院后右眼结膜囊分泌物培养示：表皮葡萄球菌生长；分泌物涂片未见细菌、真菌、抗酸杆菌；痰培养未见结核杆菌；PPD试验阴性；HIV、梅毒、结核杆菌抗体、抗中性粒细胞抗体、自身抗体检测均阴性；血沉4.0 mm/h，IgA0.64 g/L，IgG、IgM均正常。血常规示：WBC 9.01×109/L，NEU6.66×109/L，NEU% 73.9%。结核感染细胞斑点实验（T-SPOT）阳性。胸部X光片（图3）、胸部CT、胸部彩超示：左侧胸腔积液。考虑患者全身存在结核感染予口服异烟肼、利福平，乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗，局部点加替沙星和利福平眼液。于2013-12-20全麻下行右眼球摘除术，术中见右眼角巩膜缘全层裂开，色素膜组织从角巩膜缘裂开处脱出，未见晶状体。术后病理所见：右眼球肉芽肿性炎伴坏死（图4），首选结核，视神经残端未见病变。免疫组化：ALK-1、CK、CD68、抗酸染色、TB-PCR均为阴性。出院后继续全身抗结核治疗，右眼术后恢复良好。患者因担心抗结核药物对眼部的副作用，未坚持服药，1、3个月胸部照片随访病情控制不佳。 讨论 结核病是由结核分枝杆菌引起的一种严重危害人类健康的慢性传染病，结核杆菌可以通过血液播散或其他途径入侵包括眼在内的其他组织或器官。除晶状体外，眼部各组织均可发生结核病，葡萄膜血管丰富，血流缓慢，结核杆菌易滞留在此而发生感染[1]。眼结核在结核感染中并不多见，约占1.03%~2.0%[2]。结核是急性或慢性肉芽肿性前葡萄膜炎的致病原因之一，常伴有羊脂状角膜后沉着物、虹膜或前房角肉芽肿和虹膜后粘连[3]，病情反复时，可出现并发性白内障、继发性青光眼和玻璃体炎等。由于对眼内结核缺乏统一的诊断标准，对于反复发作、病程迁延不愈的眼部炎症，按葡萄膜炎治疗效果不佳者，应想到有特殊感染如结核的可能，应重视病史、全身检查及临床治疗反应，必要时做进一步相关检查。如前房、玻璃体腔穿刺涂片查找抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养，并且行结核菌素试验，胸部X线片检查等。眼部结核病的治疗应与结核病的全身治疗一并进行，常用的药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。值得注意的是，当使用抗结核药物过量时，也有可能对眼造成进一步损伤。应遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则，以增强药物疗效，减轻其不良反应[4]。在使用抗结核药的同时，全身加用低剂量的糖皮质激素有可能减少因Ⅳ型超敏反应而引起的眼部损伤[5]。但应切记，糖皮质激素可能会促进细菌繁殖引发全眼球炎或激活潜在的感染而使全身结核加剧，应避免单独使用[6]。对局限的眼结核病例，Gopal等[7]推荐可切除病灶所在部位的整个眼球壁，并进行异体巩膜移植。病例提醒临床医生应时刻想到全身性疾病的影响，对于葡萄膜炎、巩膜炎在发病初期未引起重视，未做细致的全身检查，特别是肺部检查，治疗上由于单纯当成“虹膜睫状体炎”大剂量、长期使用糖皮质类药物，致使眼部病情进展迅速，眼部组织广泛破坏，发展成结核性全眼球炎，巩膜也因为受累而致融解穿孔，最终只能行眼球摘除。本病例全身症状不典型，行胸部拍片及CT检查，结核病的相关实验室检查，部分结果阳性。但不足以支持眼科临床考虑眼结核，最终组织病理学检查报告显示“眼球肉芽肿性炎伴坏死，首选结核”才明确诊断。但临床上不可能将所有的病例做活检，故应结合病史、临床特征、病程演变、实验室检查和抗结核药物治疗效果等综合考虑。总之，近年来，随着环境污染、流动人口增加、艾滋病的传播、多重耐药结核杆菌不断增加等，全世界的结核病发病率有增加的趋势，眼结核的患病率也会相应增多，眼科医师应对眼结核提高警惕，避免误诊误治。